0. 使用方式與安全聲明
這份 HTML 是「教學與臨床思考框架」，不是院內醫囑系統，也不能取代主治醫師判斷、院內 CRRT protocol、護理 SOP、機器廠牌操作手冊與藥師建議。
臨床安全底線：CVVH 的抗凝、鈣離子補充、補充液選擇、藥物劑量與淨脫水速度，必須依院內 protocol 與病人狀態調整。對 shock、嚴重肝衰竭、嚴重乳酸酸中毒、出血、HIT、嚴重低體溫或頻繁 clotting 的病人，請提早請腎臟科／加護專科主治醫師介入。
最後整理日期：2026-07-09。內容以成人 ICU AKI 的 CVVH 為核心；兒科、新生兒、ECMO 串接、MARS/血液灌流、毒物清除與高氨血症特殊處方只作概念提醒。
1. 一頁掌握 CVVH
一句話定義
CVVH（continuous veno-venous hemofiltration） 是 CRRT 的一種：血液從靜脈導管出來，經幫浦通過 hemofilter，用對流 convection 把水和溶質一起拖出，再用 replacement fluid 補回需要保留的體液。
它最常解決什麼？
在血流動力不穩的 ICU 病人，慢慢處理：容量過多、嚴重高血鉀、酸中毒、尿毒症併發症，以及傳統間歇性血液透析不易承受的 AKI。
處方核心 5 件事
- Access：導管位置與血流是否可靠。
- Blood flow：常見 150–250 mL/min，依機器與抗凝調整。
- Dose：用 effluent rate mL/kg/hr 表示。
- Replacement：pre、post 或混合。
- Net UF：真正讓病人負平衡的速度。
最常出錯
- 把「total UF」誤當成病人淨脫水。
- 忘記 downtime，prescribed dose 高於 delivered dose 才可能達標。
- post-dilution 過多導致 filtration fraction 太高而 clot。
- RCA 時只看總鈣，不看 systemic iCa 與 total/iCa ratio。
住院醫師口訣：先問「為什麼洗」、再問「洗多少」、最後問「能不能撐住」。CVVH 不是單純把 creatinine 洗漂亮，而是讓不穩定病人安全地達成代謝與體液目標。
2. 基本原理
2.1 CRRT 四種常見模式
| 模式 | 主要清除機制 | 需要什麼液體？ | 臨床重點 |
|---|---|---|---|
| SCUF | Ultrafiltration | 通常不需 dialysate；不以溶質清除為主 | 主要做慢速脫水，代謝控制能力有限。 |
| CVVH | Convection | Replacement fluid | 本教材主角；中分子清除較有概念優勢，但臨床 outcome 不一定優於其他 CRRT 模式。 |
| CVVHD | Diffusion | Dialysate | 小分子清除有效；處方較直覺。 |
| CVVHDF | Convection + diffusion | Replacement + dialysate | 兼具兩者，是許多 ICU 常用模式。 |
2.2 CVVH 的核心物理
Convection 對流
水被壓力推過半透膜，溶質被水流「拖」過去。這叫 solvent drag。
Sieving coefficient
某溶質在 ultrafiltrate 中濃度／血漿水濃度。接近 1 代表容易被對流清除；高度蛋白結合或大分子則較低。
Effluent
從機器丟掉的總廢液。CVVH 中常近似代表小分子清除量，但 pre-dilution 會稀釋血液、降低有效清除。
2.3 三個容易混淆的「水」
| 名詞 | 意思 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| Total ultrafiltration | 濾器產生的總濾出液，包括 replacement fluid 要補回的部分。 | 用來算 CVVH effluent 與 filtration fraction。 |
| Replacement fluid | 因為 CVVH 拉掉大量水分，所以用相對生理性的液體補回。 | 可放 pre-filter 或 post-filter；位置影響效率與 clotting。 |
| Net UF / patient fluid removal | 最後真正從病人體內多拿走的量。 | 決定病人 fluid balance；過快可能造成 hypotension、organ hypoperfusion。 |
3. 何時開始與停止
3.1 開始 RRT 的思考
不要只用 creatinine 或 BUN 單一數值決定。先看是否有立即危及生命或無法以內科治療控制的問題。
- A — Acidosis：嚴重代謝性酸中毒，尤其 pH 低且內科治療無法控制。
- E — Electrolytes：高血鉀、嚴重高磷或其他電解質危機。
- I — Intoxication：可透析毒物；但 CVVH 是否最佳須看毒物特性。
- O — Overload：利尿劑無效或不能承受的容量過多、肺水腫、氧合惡化。
- U — Uremia：心包膜炎、腦病變、出血傾向等尿毒症併發症。
- Hemodynamic instability：IHD 可能造成血壓崩潰時，CRRT 更適合。
Timing：「早洗」不等於一定更好。若沒有急迫適應症，需平衡未來自發性腎功能恢復、導管感染、出血／抗凝風險與 ICU 資源。臨床上應依病程、尿量、fluid balance、電解質趨勢與整體預後決定。
3.2 停止或降階
- 尿量恢復且能用利尿劑／自身腎功能維持體液平衡。
- 血鉀、酸鹼、尿毒素與容量目標穩定，不再需要持續清除。
- 血流動力改善，可改為 intermittent HD 或 SLED。
- 治療目標改變，例如舒緩醫療與不再追求腎臟替代治療。
4. 管路、濾器與機器
4.1 基本管路圖
Patient vein → access lumen → blood pump → optional PBP/citrate → hemofilter → return lumen → Patient
↓
ultrafiltrate / effluent bag
↑ ↑
pre-filter RF post-filter RF
4.2 Vascular access
| 位置 | 優點 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 右內頸靜脈 | 路徑直、血流通常佳、感染風險較低 | 需超音波導引；確認尖端位置。 |
| 股靜脈 | 快速、CPR/插管情境可行 | 感染與活動限制；肥胖或腹壓高時流量可能差。 |
| 左內頸／鎖骨下 | 備選 | 左側角度較彎；鎖骨下有狹窄風險，CKD 病人通常避免。 |
導管問題是 clotting 與 downtime 的常見根源。Access pressure 負壓很大、血流拉不上去、病人轉頭就 alarm，先想 catheter malposition、kinking、貼壁、血容量不足或回抽端貼血管壁。
4.3 壓力與濾器指標
- Access pressure：抽血端壓力。過度負壓常代表抽不到血。
- Return pressure：回血端壓力。升高可能是回血端阻力、管路 kink、血栓。
- Filter pressure：濾器前壓。上升代表濾器阻力增加。
- TMP（transmembrane pressure）：膜兩側壓力差。逐漸上升常提示濾器 fouling/clotting。
- Pressure drop：濾器前後壓差。升高常提示濾器內血流阻力增加。
5. 如何開 CVVH 處方
5.1 開單前 7 問
- 這位病人為什麼需要 CVVH？容量、K、酸中毒、尿毒症、毒物，哪一項最急？
- 體重用哪個？actual、ideal、或 dosing weight？ICU 多用實際體重或院內 protocol 指定體重。
- 目標 delivered dose 是多少？一般 AKI 常用 20–25 mL/kg/hr。
- 要不要多 prescribe 一點補 downtime？常見 prescribed 25–30 mL/kg/hr。
- replacement 要 pre、post，還是混合？
- net UF 目標：今天要負多少？血壓與 vasopressor 能否承受？
- 抗凝：RCA、heparin、或不抗凝？有無禁忌？
5.2 典型成人初始處方範例
| 項目 | 常見起始值 | 調整理由 |
|---|---|---|
| Mode | CVVH | 以 convection 為主；若小分子控制不足可考慮 CVVHD/CVVHDF。 |
| Blood flow | 150–250 mL/min | 血流太低易 clot；RCA 或特殊機器 protocol 可能用較低起始。 |
| Effluent target | delivered 20–25 mL/kg/hr | 常需 prescribe 25–30 mL/kg/hr 以補償 downtime。 |
| Replacement fluid | pre/post 混合，例如 50/50 | pre 減少 clotting 但稀釋降低效率；post 效率高但 FF 上升。 |
| Net UF | 0–200 mL/hr 常見，但需個別化 | 依 shock、肺水腫、每日 fluid balance、乳酸與灌流狀態調整。 |
| Anticoagulation | RCA 若無禁忌；或 heparin／none | 依出血風險、肝功能、乳酸、院內能力與監測決定。 |
5.3 Pre-dilution vs post-dilution
| 位置 | 優點 | 缺點 | 適合情境 |
|---|---|---|---|
| Pre-filter replacement | 稀釋血液、降低黏稠度與 clotting；降低 FF | 溶質被稀釋，有效 clearance 下降 | 濾器常 clot、血比容高、血流不理想、需保護 filter life |
| Post-filter replacement | 溶質清除效率較高 | 濾器內血液濃縮，FF 高時容易 clot | 血流穩、抗凝佳、需要較高效率 |
| Mixed pre/post | 兼顧效率與 filter life | 計算較複雜 | 多數一般 ICU CVVH 可考慮 |
5.4 重要公式
Effluent rate（CVVH）≈ Pre-RF + Post-RF + Net UF + PBP fluid（若該液體進入濾器並成為廢液負荷）
Dose（mL/kg/hr）= Effluent rate ÷ body weight
Plasma flow（mL/hr）= Blood flow（mL/min）× 60 × (1 − Hct)
Filtration fraction（FF）≈ Total UF ÷ (Plasma flow + Pre-RF + PBP)
Predilution correction factor ≈ Plasma flow ÷ (Plasma flow + Pre-RF + PBP)
Filtration fraction 經驗目標：很多 bedside 教學會希望 FF 低於約 20–25% 以降低 clotting，但 FF 不是完美指標；濾器壽命也受導管、血流、抗凝、血比容、血小板、發炎與護理操作影響。
6. 劑量／FF 計算器
輸入常見 CVVH 參數，估算 effluent dose、predilution 修正後 dose 與 filtration fraction。這是教學工具，請依院內機器定義確認 PBP/citrate 是否計入 effluent。
按「計算」後顯示結果。
列印版不執行互動計算；請用瀏覽器開啟 HTML 後輸入數值。
7. 補充液、電解質與酸鹼
7.1 Replacement fluid 的角色
CVVH 會產生大量 ultrafiltrate。如果不補回，病人會快速低血容量。因此 replacement fluid 不是「輸液補充」那麼簡單，而是 CVVH 處方的一部分，決定 clearance、電解質與酸鹼結果。
| 成分 | 臨床思考 |
|---|---|
| Na | 通常接近生理值。嚴重高鈉或低鈉需避免矯正過快，必要時客製化或用額外輸液策略。 |
| K | 高血鉀初期可用低鉀液；K 降太快或低血鉀則改較高鉀配方或補 K。 |
| Buffer | 常用 bicarbonate-based solution。Lactate-buffered solution 在肝衰竭或 shock 時需小心。 |
| Ca | 若使用 RCA，常需特殊 calcium-free 或低鈣方案並另補鈣；依 protocol。 |
| Mg / phosphate | CRRT 常造成低鎂、低磷；可選含磷配方或規則補充。 |
| Glucose | 注意低血糖或高血糖，尤其敗血症、肝衰竭、胰島素治療病人。 |
7.2 常見電解質問題
低磷
CRRT 連續清除磷，低磷可造成呼吸肌無力、心肌功能差、溶血與免疫功能下降。每日甚至 q6–12h 監測，嚴重時主動補充。
低鉀
高血鉀危機解除後，若仍使用低鉀液可能過度下降。注意心律不整與 digitalis 風險。
酸中毒未改善
確認 dose、downtime、filter clotting、補充液 buffer、乳酸來源、shock 與 sepsis control。
代謝性鹼中毒
RCA 代謝成 bicarbonate 可導致鹼中毒；需調整 citrate、dialysis/replacement 組成或 dose。
8. 抗凝策略
8.1 為什麼需要抗凝？
CRRT 血液長時間暴露於人工管路與濾器，filter clotting 會造成 downtime、失血、dose 不足與護理負擔。抗凝目標是延長 circuit life，同時不增加病人不可接受的出血風險。
| 策略 | 優點 | 缺點／風險 | 常見監測 |
|---|---|---|---|
| Regional citrate anticoagulation, RCA | 主要在 circuit 內抗凝，系統性出血風險較低；許多指南在無禁忌時偏好 | 低/高鈣、代謝性鹼中毒或酸中毒、鈉負荷、citrate accumulation；需熟悉 protocol | post-filter iCa、systemic iCa、total Ca/iCa ratio、ABG、Na、lactate、LFT |
| Unfractionated heparin | 便宜、熟悉、容易停藥 | 出血、HIT、aPTT 波動 | aPTT 或 anti-Xa、platelet、出血徵象 |
| 無抗凝 | 適合活動性出血或極高出血風險 | filter life 短、downtime 高 | 壓力趨勢、filter life、delivered dose |
| 其他 | 特殊情境如 HIT 可考慮直接凝血酶抑制劑 | 成本高、監測複雜、出血風險 | 依藥物與院內 protocol |
8.2 RCA 的機轉與監測
Citrate 在濾器前進入 circuit，螯合 ionized calcium，讓凝血級聯反應無法順利進行。濾器後，部分 citrate-calcium complex 被清除；回到病人體內的 citrate 主要由肝臟、骨骼肌與腎臟代謝，產生 bicarbonate equivalent。因此需要補鈣並監測酸鹼。
目標 1：濾器抗凝
post-filter iCa 常見目標約 0.25–0.35 mmol/L，但不同 protocol 可不同。
目標 2：病人體內鈣正常
systemic iCa 常見目標約 0.9–1.1 mmol/L，依院內範圍調整 calcium infusion。
警訊：citrate accumulation
total Ca / iCa ratio 上升，常用 >2.5 作為警訊；合併低 iCa、需鈣量增加、代謝性酸中毒或乳酸上升時更要小心。
RCA 高風險情境：嚴重肝衰竭、嚴重 shock、嚴重乳酸酸中毒、粒線體代謝受損或無法穩定監測 iCa/總鈣時，不一定適合標準 RCA。不是絕對不能用，但必須 senior review 與嚴密 protocol。
9. 監測與每日查房
9.1 開始後前 24 小時
- 確認 catheter、處方、replacement bag、抗凝、calcium infusion 與 heater。
- 紀錄起始時間、initial pressures、blood flow 是否達標。
- q4–6h 或依院內 protocol 檢查：ABG/VBG、Na/K/Cl/HCO3、BUN/Cr、Mg、phosphate、systemic iCa；RCA 加 post-filter iCa、total Ca。
- 每班確認 effluent volume、downtime、filter pressure/TMP、net balance。
9.2 每日查房模板
CVVH day #: indication = ____ Access: site / flow / alarms / dressing / infection signs Mode & Rx: Qb __ mL/min; pre-RF __; post-RF __; PBP __; net UF __ mL/hr Dose: prescribed __ mL/kg/hr; delivered last 24h __ mL/kg/hr; downtime __ hr Anticoagulation: RCA/heparin/none; post-filter iCa __; systemic iCa __; total/iCa ratio __ Fluid: intake __; output __; CRRT net __; 24h balance __; weight/edema/oxygenation Labs: K __; HCO3/pH __; phosphate __; Mg __; lactate __; Hb/Plt __ Complications: hypotension / hypothermia / bleeding / clotting / electrolyte issues Plan: dose adjust? UF goal? bag composition? anticoagulation? medication dosing?
9.3 Delivered dose 怎麼估
住院醫師常只看醫囑上的 replacement rate，但真正病人拿到的治療取決於 downtime、filter fouling、pre-dilution、未達標血流與護理中斷。
Delivered effluent dose ≈ 實際 24 小時 effluent volume ÷ 24 ÷ 體重
如果一天停機 6 小時，即使處方 25 mL/kg/hr，理想狀態下 delivered 也只剩約 18.75 mL/kg/hr，再加上 pre-dilution，實際 clearance 可能更低。
10. 常見警報與處理
| 問題 | 常見原因 | 床邊處理方向 |
|---|---|---|
| Access pressure 過度負壓 | 導管貼壁、kink、病人姿勢、血容量低、血流設定太高 | 調整姿勢、檢查管路、flush/aspirate、降低 Qb、評估容量、必要時換導管。 |
| Return pressure 高 | 回血端阻塞、kink、血栓、導管位置差 | 檢查管路與夾子、導管位置、回血端是否可 flush，避免硬推疑似血栓。 |
| TMP 逐漸上升 | 濾器 fouling/clotting、FF 太高、抗凝不足 | 檢查 FF、增加 pre-dilution、降低 post UF、改善 Qb、調整抗凝。 |
| 頻繁 clotting | 導管差、Qb 太低、FF 高、抗凝不足、血液濃縮、發炎/高凝 | 先修 access；提高 Qb；降低 FF；pre/post 重新分配；檢查 RCA/heparin 目標。 |
| 低血壓 | net UF 過快、敗血症惡化、出血、心功能差、低溫 | 暫停或降低 net UF；評估容量與 vasopressor；找 shock 原因。 |
| 低體溫 | 體外循環與大量 replacement fluid | 確認 warmer；保溫；避免不必要低溫造成凝血與心律問題。 |
| K 降太快 | 低鉀液、dose 高、營養不足 | 換含鉀液或補 K；增加監測頻率。 |
| Phosphate 很低 | CRRT 連續清除 | 補磷或改含磷液；監測呼吸肌與心肌功能。 |
10.1 Filter clotting 的系統性處理
- 看 access：導管比抗凝更常是根本問題。
- 看 Qb：血流太低會增加濾器內停滯。
- 看 FF：post-dilution 太高或 net UF 太高會使血液濃縮。
- 看抗凝：RCA 的 post-filter iCa 是否達標？heparin 是否過低？
- 看病人：高 fibrinogen、敗血症、DIC 前期、COVID/惡性腫瘤、血比容高、血小板高都會影響。
11. 藥物劑量調整
CVVH 下藥物清除高度取決於 effluent dose、filter、蛋白結合率、分佈體積、殘餘腎功能、非腎清除、albumin、critical illness 造成的 Vd 變化，以及是否有 adsorption。
實務原則：抗生素、抗癲癇藥、免疫抑制劑與窄治療窗藥物，請使用院內 CRRT dosing guide、藥師建議與 TDM。不要只用 eGFR 或「洗腎劑量」粗略套用。
| 藥物特性 | CVVH 影響 | 臨床策略 |
|---|---|---|
| 低蛋白結合、小 Vd、水溶性 | 較容易被 CRRT 清除 | 可能需要較高維持劑量；看 effluent dose。 |
| 高蛋白結合 | 游離濃度才易被清除；低 albumin 時游離比例變化 | 看 free level 或臨床效應，不能只看 total level。 |
| 大 Vd | CRRT 對總體內量影響較小，但 loading dose 仍常需足量 | 嚴重感染不要因 AKI 低估 loading dose。 |
| 時間依賴型抗生素 | 需維持濃度超過 MIC | 考慮 extended/continuous infusion 與 TDM。 |
| 濃度依賴型抗生素 | 需足夠 peak，並避免毒性 | loading dose 足量，之後依 level 調整。 |
12. CVVH 開單範本
以下是教學範本，請改成院內格式。
Diagnosis / indication: - AKI stage __ with refractory hyperkalemia / metabolic acidosis / fluid overload / uremic complication / hemodynamic instability Modality: - CVVH Access: - Temporary dialysis catheter: site __, size __ Fr, tip confirmed, okay to use Prescription: - Blood flow: __ mL/min - Replacement fluid: __ solution - Pre-filter RF: __ mL/hr - Post-filter RF: __ mL/hr - PBP: __ mL/hr if applicable - Net UF / patient fluid removal: start __ mL/hr, titrate to __ mL/hr as tolerated - Target delivered dose: __ mL/kg/hr; prescribed effluent: __ mL/hr Anticoagulation: - RCA per protocol / UFH per protocol / no anticoagulation due to __ - If RCA: citrate __; calcium infusion __; target post-filter iCa __; systemic iCa __ Monitoring: - BMP, Mg, Phos, ABG/VBG q__h initially - iCa systemic q__h; post-filter iCa q__h if RCA; total Ca q__h - CBC/coag daily or more often if bleeding - Record downtime, pressures, TMP, filter life, intake/output every shift Call parameters: - MAP < __, arrhythmia, K < __ or > __, systemic iCa < __ or > __, total/iCa ratio > __, TMP rising rapidly, repeated clotting, bleeding
13. 臨床情境題
Case 1：高血鉀與肺水腫
70 kg 敗血性休克病人，AKI 無尿，K 6.8 mmol/L，pH 7.18，FiO₂ 80%，肺水腫，NE 中高劑量。你決定 CVVH。
- 目標 delivered dose 25 mL/kg/hr → effluent 約 1750 mL/hr。
- 考慮 downtime，可 prescribe 2000–2200 mL/hr。
- 初期 K 高：選低鉀 replacement fluid，4–6 小時後複查，避免過度低鉀。
- 容量過多但 shock：net UF 從 0–50 mL/hr 或 very gentle 開始，依 MAP、乳酸、氧合與 vasopressor 調整。
重點：最急的是 K、酸中毒與氧合；但 net UF 不是越快越好。CRRT 的優勢是「慢慢達成」，不是在 shock 病人身上硬拉水。
Case 2：一直 clot
85 kg 病人 CVVH：Qb 120 mL/min，post-RF 2500 mL/hr，net UF 150 mL/hr，Hct 35%，無抗凝，filter 4 小時就 clot。
Plasma flow = 120 × 60 × 0.65 = 4680 mL/hr。Total UF = 2650 mL/hr。FF ≈ 56.6%，非常高。
- 提高 Qb（若 access 允許）。
- 把一部分 post-RF 改 pre-RF，降低血液濃縮。
- 降低 total UF 或重新分配 dose。
- 若出血風險可接受，考慮 RCA 或 heparin。
- 重新檢查導管位置與管路。
Case 3：RCA 後 total/iCa ratio 上升
使用 RCA 的病人 systemic iCa 下降、calcium infusion 越調越高、total Ca / iCa ratio 2.8，乳酸升高且 pH 下降。
高度懷疑 citrate accumulation。立即 senior review：確認 protocol 與抽血正確性，評估肝衰竭／shock，考慮降低或停止 citrate、增加 citrate clearance、改 heparin 或 no anticoagulation，並積極矯正 systemic hypocalcemia。
14. 小測驗
按下「顯示答案」可看解析。
1. CVVH 最主要的溶質清除機制是？
答案：Convection。CVVH 透過 ultrafiltration 產生水流，利用 solvent drag 清除溶質。
2. 70 kg 病人，目標 delivered dose 25 mL/kg/hr，理想 effluent rate 是？
答案：1750 mL/hr。25 × 70 = 1750。實務上常需 prescribe 更高以補 downtime。
3. Pre-filter replacement 的主要缺點是？
答案：稀釋進入濾器的溶質，降低有效 clearance。優點是降低血液濃縮與 clotting。
4. RCA 中，total Ca / ionized Ca ratio > 2.5 合併低 iCa、酸中毒時，要擔心什麼？
答案：Citrate accumulation。尤其 shock、肝衰竭或乳酸上升時要立即處理。
5. Filter 常 clot，最不該忽略的第一步是？
答案：檢查 catheter/access 與血流。導管問題是頻繁 alarm 與 clotting 的常見根本原因。
15. 參考資料與延伸閱讀
- KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012. Recommendation includes CRRT effluent volume 20–25 mL/kg/hr for AKI. KDIGO PDF
- Tandukar S, Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy. Chest/PMC review, 2019. PMC
- Jimenez EV et al. Dose of Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients. 2021. PMC
- Karkar A, Ronco C. Prescription of CRRT: a pathway to optimize therapy. Annals of Intensive Care, 2020. Springer
- Neyra JA et al. How To Prescribe And Troubleshoot Continuous Renal Replacement Therapy. 2020/2022. PMC
- Liu SY et al. Management of regional citrate anticoagulation for CRRT: guideline recommendations. 2023. PMC
- Hatamizadeh P et al. Revisiting Filtration Fraction as an Index of the Risk of Hemofilter Clotting in CVVH. 2020. PMC
- London Health Sciences Centre. Principles of CRRT. LHSC
- StatPearls / NCBI Bookshelf. Continuous Renal Replacement Therapy, updated 2024. NCBI Bookshelf
建議教學法：第一年住院醫師先掌握「為何洗、洗多少、如何避免 clot、如何看 iCa/FF/TMP」；第二階段再學藥物劑量、特殊毒物、高氨血症、ECMO-CRRT 串接與不同機器設定。